caso clinico de complicacion anestesica
De: José Manuel Escobar Romero <jmanuelescobar@yahoo.com.mx>
Asunto: Re: [AMI-List:10144] Fibrilación Auricular en el Anciano
A: anestesiologiamexicana@googlegroups.com
Fecha: viernes, 2 de julio de 2010, 07:04 pm
Alguien me podria ayudar??:
Hace una semana meti un paciente de urgencia masculino 61 años diabético, hipertenso, con Dx abdomen agudo principal Dx Piocolecisto y segun esto tambien Pb apendicitis aguda. laboratorio Hb 17.5 Hto 52 Erit 5.3 CMHB 33.7 Leucoc. 17.3, plaquetas 104 Glucosa 320, urea 72 Nitrogeno ureico 34 Creatinina 1.77 Ac úrico 7.4, entra conciente, tranquilo con SV estables al momento de su ingreso. Opté por BPD para la CX con la tecnica acostumbrada lo coloque a nivel T12 L1 no traumatico al primer intento sin datos de punción de duramadre paso dosis fraccionada 300 mgs Xylocaina con epinefrina mas 2 cc de bicarbonato fraccionados, muy fraccinados. Volteo al paciente, Platica conmigo esta tranquilo sus SV se mantienen estables Le avia puesto narcosis basal fentanil 100 mcgs. No midazolam. Inicie una pequeña infusión de propofol. inicia cirugia sin complicaciones al parecer todo normal, encuentran secreción purulenta en abdomen, la extraen realizan colecistectomia, y es cuando al paciente le empieza a descender la presión bruscamente. Inicio con bolos de efedrina de 5 mgs para ver si levanta la presión pero no levanta decido suspender la infusión de propofol. en total pasaron 100 mgs se mantiene en 60/40 el resto de la cirugia, su saturacion normal FC normal. Empieso a notar dificultad para respirar por lo que lo ventilo. Nunca baja su saturación su FC se mantiene en 75 Ta aun baja 60/40, realizan apendicectomia. Esta sana yo no se porque la realizan. terminan ambas cirugias en aproximadamente en 70 min para entonces mi paciente respiraba con dificultad ya inconciente, lo mantengo ventilando con buena saturación nunca lo intube. Despierta aproximadamente como a las 2 horas Ya con SV estables. Pero sin sentir ambas piernas, lo doy por normal y decido pasar a verlo por la tarde. Voy como a las 6 hrs y me tranquiliza porque ya mueve un pie, el izquierdo, el derecho un poco. Me hablan al tercer dia por inmobilidad total de ambos pies, a la exploracion no encuentro reflejos profundos por lo que decido solicitar opinion de neurologo quien le da manejo con metilprednisolona 30 mgs por Kg cada 24 hrs y solicitar resonancia magnetica contrtastada, citoquimico, citologico, electromiografia y potenciales evocados. Al reportarme resonancia magnética me indican proceso isquemico desde T6 a T11 con mayor atención en T9, con hernias discales de L3-L4, L4-L5, y L5-S1. Consulto nuevamente con el neurocirujano y me refiere en la nota una mielitis toracolumbar de T6 a T11, ya no un proceso isquemico si no una mielitis. No quedandome conforme con su Dx decidi pedir otra opinion con otro neurocirujano quien me pregunto como estuvo la Cx y si sangró mucho. No sangro mucho. y me dio otro Dx completamente distinto al revisar la resonancia. El Dx para el fue sección de la arteria de AdamKiewicz o trombosis de esta durante la cirugia. Lo que si es una zona de isquemia muy grande ( T5-T11) en medula espinal. Las estructuras son normales me dice el neurologo sin datos de penetración de aguja o sección de la medula por la aguja. Mi pregunta es que pudo haber causado una lesión tan grande. ¿ una mielitis por irritación quimica? el neurologo me dio la posibilidad del isodine, ¿ una reacción anafilactica al anestésico? que haya escapado algo de la xylocaina hacia espacio subaracnoideo y haber ocacionado la lesión. ¿ Una lesion de la arteria de Adamkiewicz? hecha por el cirujano durante la colecistectomia?? El paciente ha ido empeorando actualmente ya no mueve por completo sus pies. Ya tiene datos de Insuficiencia renal, y hasta un abceso abdominal, ¿Pudo haber contribuido su descompensación a la isquemia de la medula espinal? Les agradecería su opinion para mi es valiosa por posibilidad de demanda. Gracias
Doctor José Manuel Escobar Romero. jmanuelescobar@yahoo.com.mx.