LECTURA 1 GENERALIDADES DE ARTROLOGÍA

 

DR. EUCLIDES BRIONES

 

 

1- Introducción

 

El sistema locomotor se compone de partes pasivas y activas. Las primeras incluyen al esqueleto y las articulaciones, mientras que los músculos esqueléticos son los órganos activos del movimiento.

La artrología o sindesmología es la rama de la anatomía sistemática que se encarga del estudio de las articulaciones o junturas. Como sabemos, los seres humanos poseen un endoesqueleto osteocartilaginoso que brinda sostén al cuerpo, protección a los órganos internos e inserción a los músculos esqueléticos. Si el esqueleto fuera una pieza ósea única (o unas pocas), similar a un caballete, sin duda podría cumplir con sus funciones de sostén y protección, pero los movimientos de este pobre ser imaginario serían bastante torpes (¡imagine la marcha sobre miembros rígidos!). Afortunadamente, el esqueleto de los vertebrados terrestres reales se compone de una gran cantidad de piezas osteocartilaginosas independientes que se encuentran unidas por distintos tipos de tejido conectivo. Esto permite  movimientos más o menos importantes según las necesidades funcionales. Por ejemplo, en los lugares donde la función esquelética es eminentemente protectora, como en la cabeza (cavidades craneana, nasal, orbitaria, etc.), la unión de las piezas permite poco o ningún movimiento. En cambio, en aquellos sitios donde se requieren amplios movimientos, como en los miembros, las uniones son más laxas y complejas.

Con todo lo analizado, estamos en condiciones de ensayar una definición de articulación:

Una articulación es la unidad anatómica formada por la unión de dos o más huesos o cartílagos mediante tejido conectivo, que puede o no presentar movilidad acorde con las necesidades funcionales a las que está sujeta.

 

 

2- Clasificación de las articulaciones

 

Las articulaciones pueden clasificarse según diversos criterios. Uno de ellos, de uso común en los textos clásicos de Anatomía Humana, tiene en cuenta el grado de movimiento articular (que depende de la naturaleza de los medios de unión y del grado de intimidad de las superficies articulares), clasificándolas así en diartrosis (articulaciones móviles), anfiartrosis (articulaciones semimóviles) y sinartrosis (articulaciones inmóviles). Esta clasificación, llamada anatomofisiológica, representó un avance respecto de clasificaciones más antiguas que sólo consideraban los medios de unión, pero presenta como problema el hecho que algunas articulaciones pueden caber en más de una categoría. Por ejemplo, las articulaciones entre los segmentos óseos del esternón (interesternebrales) tienen todas las características  en cuanto a medios de unión que definen a las anfiartrosis, pero ¡no presentan ningún tipo de movimiento!

Para resolver las inconsistencias de la clasificación anatomofisiológica se propuso posteriormente una nueva forma de agrupar las articulaciones, que vuelve a poner el énfasis en el aspecto anatómico (naturaleza de los medios de unión), del cual depende en última instancia la fisiología articular. Esta clasificación es la aceptada por la NAV y la que utilizaremos en nuestra asignatura. Es importante tener en cuenta que esta clasificación se popularizó en los últimos veinticinco años y por lo tanto las ediciones de libros de texto anteriores a la década de 1980 en general no la utilizan.

La clasificación de la NAV divide a las articulaciones en tres tipos, de cuerdo al tejido que actúa como medio de unión primario:

a) Articulaciones fibrosas ( medio de unión: tejido fibroso)

b) Articulaciones cartilaginosas (medio de unión: tejido cartilaginoso)

c) Articulaciones sinoviales ( medio de unión: cápsula articular formada por varios tipos de tejidos).

            A continuación haremos una breve descripción de los tres tipos articulares mencionados, poniendo particular énfasis en aquellos puntos que en la bibliografía general están insuficientemente desarrollados o son confusos, pero le recordamos que la lectura de dicha bibliografía es obligatoria para el desarrollo de los trabajos prácticos. Asimismo se clasificarán las articulaciones que estudiaremos en clase, siendo esta clasificación la que se tomará como correcta.

 

 

            Estos dos tipos articulares, que podríamos denominar en conjunto como articulaciones “no sinoviales”, se caracterizan por la continuidad de las superficies articulares. Decimos que las superficies articulares son continuas cuando entre ellas se presenta una capa de tejido conectivo (sustancia intermedia), en general sin la presencia de una cavidad articular. En algunos casos puede aparecer una pequeña cavidad, pero sin membrana ni líquido sinovial (ver articulaciones sinoviales).

            Según la naturaleza de la sustancia intermedia se reconocen articulaciones fibrosas o cartilaginosas. En ambos casos, la sustancia intermedia puede osificarse con la edad dando lugar a una sinostosis.

Las articulaciones fibrosas en general están agrupadas en la cara y el cráneo, mientras que las cartilaginosas se presentan comúnmente el tronco. En los miembros,  ambos tipos son raros de encontrar y por lo general corresponden a articulaciones que involucran estructuras vestigiales.

Dentro de cada tipo articular pueden reconocerse distintos géneros, acorde con la naturaleza del medio de unión y la forma de las superficies articulares. Las articulaciones fibrosas se dividen en suturas, sindesmosis y gónfosis, mientras que las cartilaginosas en sínfisis y sincondrosis.

 

El medio de unión es tejido fibroso en forma de ligamentos. Tienen mayor movilidad que las suturas debido a la presencia de algunas fibras elásticas. Estas articulaciones, como veremos oportunamente, son poco numerosas y aparecen en varios lugares del cuerpo (por ejemplo, entre los metacarpianos rudimentarios y el gran metacarpiano en el equino).

En principio las sindesmosis no se transforman en sinostosis como las suturas.

 

(antiguamente, sinartrosis)

 

Se encuentran en la cabeza. El tejido fibroso (ligamento sutural) une firmemente las superficies articulares. Estas articulaciones se transforman en sinostosis con la edad, pudiendo aparecer nódulos cartilaginosos en la sustancia intermedia.

De acuerdo a la forma de las superficies articulares se reconocen distintas variedades de suturas:

· Sutura dentada: superficies óseas dentadas. Ejemplos: articulaciones interparietal, occipitoparietal, intermandibular.

· Sutura escamosa: superficies en bisel. Ejemplo: articulación parietotemporal.

· Sutura foliada: combina las formas de las variedades anteriores, siendo superficies talladas en paralelo y engranadas. Ejemplo: articulación frontonasal.

· Sutura armónica o planiforme: superficies planas. Es perpendicular y no engranada. Ejemplo. articulación  occipitotemporal.

· Esquindilesis: un hueso es recibido por otro en un surco profundo. Ejemplo: articulación entre la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el esfenoides.

 

 

            La sustancia intermedia o medio de unión está constituida por cartílago hialino. Ejemplo: articulación esfenooccipital. El tejido hialino puede ser reemplazado parcialmente por tejido fibroso, y entonces tenemos un tipo intermedio con el siguiente.

 

(antiguamente, anfiartrosis)

            En este caso el tejido intermedio es una anillo de fibrocartílago, con sus fibras periféricas extendiéndose de un hueso al otro. La parte central tiene menos cantidad de fibras y puede tomar un aspecto mucoide o hialino. Este tipo de articulación siempre resiste a la osificación. El ejemplo clásico lo constituyen las articulaciones entre los cuerpos vertebrales (intercentrales).

 

(antiguamente, diartrosis)

 

Se caracterizan por la presencia de cavidad articular y líquido sinovial.

Presentan diversas superficies articulares, que siempre son contiguas, y su clasificación por esta variable es siempre convencional, arbitraria y criticable en cuanto a su valor descriptivo y etimológico.

Todas las superficies son perfectamente lisas y revestidas de cartílago articular (hialino). El espesor del mismo varía con la intensidad de las presiones. Cuando la superficie articular es convexa, el cartílago articular es más grueso en su parte central, mientras que cuando la superficie es cóncava, el cartílago es más grueso periféricamente.

La periferia del cartílago se relaciona con la membrana sinovial  y el periostio. En el límite con este último, existe un círculo vascular, más allá del cual el tejido cartilaginoso se vuelve avascular, nutriéndose por imbibición a partir del líquido sinovial.

A veces existen pequeñas zonas de la superficie articular en que el cartílago falta totalmente; se las denomina fositas sinoviales.

Las articulaciones sinoviales pueden presentar formaciones complementarias (s. elementos accesorios) fibrosas o fibrocartilaginosas. Estas incluyen:

 

- Rodetes: se trata de rebordes de la superficie articular, pudiendo ser incompletos (como ejemplos pueden mencionarse las articulaciones de la cadera, la escapulohumeral y la interfalángica proximal). La estructura de estas formaciones complementarias es sobre todo fibrosa, comparable a la de los tendones.

 

- Meniscos: su estructura es fibrosa con un estroma muy similar al cartílago, volviéndose más fibroso en la periferia.

 

- Discos: a diferencia de los meniscos, dividen totalmente la cavidad articular  (ejemplo: articulación temporomandibular).

 

 

Los medios de unión de las articulaciones sinoviales incluyen:

 

¨Cápsula articular:

Se trata de una estructura fibroserosa, más o menos tubular, que se inserta en los bordes de las superficies articulares opuestas. Consta de dos capas: la externa es el estrato fibroso (s. ligamento capsular); la capa interna la constituye el estrato sinovial (s. membrana sinovial o simplemente, sinovial).

El ligamento capsular (con fascículos de colágeno longitudinales superficialmente y transversales profundamente) puede ser en algunos sitios muy débil o faltar, de manera que la sinovial se evagina constituyendo un fondo de saco (receso sinovial). En otros puntos se engrosa, formando una membrana[1].

            El estrato sinovial, más profundo, determina junto con los cartílagos articulares (con los que se continua mediante un área de transición de pericondrio) una cavidad virtual, la cavidad articular, ocupada por el líquido sinovial (s. sinovia). Cuando la cavidad articular queda dividida por la presencia de discos, filas de huesos o ligamentos intracapsulares, los compartimientos resultantes se denominan sacos sinoviales.

Microscópicamente, la sinovial se compone a su vez de dos capas; la más interna formada por los sinoviocitos (células productoras de sinovia), más abundantes por ejemplo en los recesos sinoviales, y una capa externa formada por tejido conectivo laxo, adiposo o a veces fibroso. Separando ambas capas de la sinovial se halla una extensa red capilar, más extensa en las zonas más ricas en sinoviocitos.

            La membrana sinovial da lugar a ciertas estructuras que ameritan una descripción independiente. Las mismas incluyen, entre otras:

- Recesos sinoviales: como ya mencionamos, son fondos de saco que se forman donde el ligamento capsular es débil o falta. Están comunicados mediante un pequeño orificio con la cavidad articular;  actúan como depósitos de sinovia y favorecen el deslizamiento de tendones periarticulares. Para las evaginaciones más pequeñas, que se insinúan entre las fibras del ligamento capsular pero sin atravesarlo, se reserva el nombre de criptas sinoviales.

 - Pliegues sinoviales: son formaciones filiformes o laminares que tienen como base la protrusión de tejido adiposo. Al igual que las vellosidades sinoviales, se forman en los ángulos de reflexión de la sinovial y en la vecindad de las superficies articulares

- Vellosidades sinoviales: en este caso, la protrusión es producida por tejido conectivo ricamente vascularizado.

 

La sinovia es un líquido filante y oleoso, de color que varía de amarillento a incoloro, cuya función principal es la nutrición del cartílago articular y la lubricación de las superficies articulares. Se trata de una dializado plasmático que se compone de ácido hialurónico, mucina (que le da el aspecto oleoso y las propiedades lubricantes) y escasos elementos celulares. En las articulaciones pequeñas es más viscoso y celular que en las grandes.

Con el movimiento y el aumento de la temperatura, la viscosidad del líquido sinovial disminuye y aumentan sus propiedades lubricantes. Otra propiedad, que depende del ácido hialurónico y no ha podido ser imitada por ningún lubricante de fabricación humana, es que ante una aumento de la presión aumenta la viscosidad, evitando así que la sinovia sea “expulsada” de entre las superficies articulares, por lo que continúa ejerciendo su acción lubricante.

 

¨Ligamentos

 

            Al ligamento capsular se le agregan engrosamientos localizados de tejido conectivo que actúan como medio de unión, insertándose en el periostio o pericondrio de zonas cercanas a las superficies articulares. Estos estructuras se denominan ligamentos articulares y se los clasifica de acuerdo a su composición y ubicación. Así, se reconocen:

- Ligamentos blancos: tienen predominantemente fibras de colágeno, pero con cierta cantidad de fibras elásticas que ayudan al movimiento articular. Están ricamente inervados. Las fibras de colágeno están dispuestas paralelamente o a veces en forma espiroidal.

- Ligamentos amarillos: tienen un 90% de fibras elásticas y 10% de colágeno. Son siempre extraarticulares. Se los encuentra en la región de la columna vertebral, actuando como coadyuvantes de los músculos.

- Ligamentos extraarticulares: ubicados por fuera del ligamento capsular.

- Ligamentos interóseos: localizados por dentro de la parte fibrosa de la cápsula, pero siempre por fuera de la m. sinovial ( son intracapsulares pero extracavitarios).

 

En realidad los ligamentos extraarticulares no pertenecen a la cápsula. Incluso embriológicamente se desarrollan del mesénquima periarticular, previamente al desarrollo de la cápsula.. En algunos caso representan vestigios de algunos músculos.

¨Medios accesorios de unión

 

-          Fascias, músculos y tendones periarticulares.

-          “Vacío articular”, mientras la cápsula esté intacta (en realidad lo que ocurre es que la presión intraarticular es menor que la atmosférica, debido a la producción y reabsorción constantes de la sinovia).

 

 

◘ Movimientos de las articulaciones sinoviales

 

Es importante discernir entre los movimientos potenciales de una articulación, determinados por la forma de las superficies articulares, y sus movimientos reales, resultado de las limitaciones mecánicas que imponen los medios de unión y los músculos periarticulares.

Se reconocen 4 tipos de movimiento:

 

♠ Deslizamiento, en el que se oponen superficies planiformes.

 

♠ Rotación o pivotamiento, en el que una de las piezas gira sobre la otra

 

♠ Oposición, en el que los huesos se desplazan alternativamente en un mismo plano en dos sentidos opuestos: flexión- extensión, abducción- aducción.

 

♠ Circunducción, en el que se combinan la 4 posibilidades de la oposición.

 

 

Surge de la combinación entre las superficies articulares y los tipos de movimientos que realiza cada articulación. Se reconocen los siguientes géneros:

 

► Planiforme, donde se combinan superficies planas o levemente onduladas con movimientos de deslizamiento.

 

► Esferoidal o enartrosis, combina una cabeza, superficie derivada de una esfera, con una cavidad y movimientos de circunducción.

 

► Condilar(bisagra imperfecta), combina una superficie convexa, segmento de cilindro, con una cavidad glenoidea . Realiza movimientos de oposición.

 

► Gínglimo(bisagra perfecta), combina una tróclea, dos superficies convexas separadas por una garganta (es decir, una superficie en forma de polea), con otra superficie de conformación opuesta. Realiza exclusivamente movimientos de flexión y extensión.

 

► Trocoide, un pivote o cilindro  que gira sobre una superficie que la abraza, haciendo movimientos de rotación.

 

4- ¿Cómo describir una articulación?

           

            Siempre que le toque describir una articulación, por ejemplo durante una evaluación, conviene ser metódico y ordenado para que su descripción como un todo sea coherente y prolija. El siguiente orden de descripción que le proponemos también puede resultarle útil como método de estudio de cada articulación particular.

a- Nombre de la articulación y especie a la que pertenece

b- Clasificación: tipo y género. Indique si la articulación es simple (dos superficies articulares), compuesta (más de dos superficies articulares) y/o compleja (con presencia de elementos accesorios)

c- Descripción de las superficies articulares

d- Descripción de los elementos accesorios, si los hubiera

e- Descripción de los medios de un unión (no olvide mencionar primero al ligamento capsular en las articulaciones sinoviales), primarios y accesorios

f- Descripción de la cavidad articular (sólo en las articulaciones sinoviales): sacos y recesos sinoviales si los hubiera

g- Tipos de movimiento que realiza la articulación

 

 

3- Género y movimientos de las principales articulaciones

 

A continuación se reseñan las articulaciones que estudiaremos en los trabajos prácticos con el género al que pertenece cada una y algunas consideraciones respecto de sus movimientos. Como mencionamos anteriormente, no hay nada absoluto en cuanto a géneros articulares; distintos autores tienen diferentes opiniones al respecto y por ello no siempre hay coincidencia entre los libros de texto. La clasificación que le proponemos es una entre tantas (la más sencilla, en nuestra opinión) y es la que tomaremos como correcta en las distintas instancias evaluadoras (exámenes preparciales, parciales y finales).

 

.- Articulación atlantooccipital: condilar; realiza principalmente movimientos de flexión y extensión, existiendo escasa lateralidad .

 

.- Articulaciones intercentrales: sínfisis.

 

.- Articulaciones interarcuales: planiformes.

 

.- Articulación atlantoaxial: trocoide; realiza movimientos de rotación.

 

.- Articulaciones sacrales: sinostosis.

 

Movimientos de la columna vertebral en conjunto

 

Flexión: los arcos vertebrales tienden a separarse, lo mismo que la parte dorsal de los cuerpos, de manera que los discos intervertebrales tiende a desplazarse hacia el canal.

 

Extensión: tienden a separase las partes ventrales de los cuerpos.

 

Lateralidad: los proceso articulares se embrazan en el lado de la concavidad.

 

Rotación: existe a nivel segmentario, más que nada por la elasticidad de los discos. Existe escaso desplazamiento de las superficies articulares..

 

En la región  cervical existen movimientos de flexión, extensión, lateralidad, circunducción y torsión debido a la elasticidad de los discos intervertebrales.

 

Movimientos intrínsecos del carpo

 

Realiza movimientos de deslizamiento que amortiguan fuerzas. La flexión y extensión asientan en las articulaciones antebraquiocarpiana y medio carpiana. Los movimientos de estas dos articulaciones se complementan y actúan siempre en el mismo sentido. Estos movimientos son facilitados por las planiformes intrínsecas, que aseguran un alineamiento o coadaptación en todas las posiciones.

 

Conceptualmente es conveniente hacer referencia a la evolución de las superficies antebraquiocarpianas y de la fila proximal del carpo.

En los carnívoros, la superficie del radio es cóncava, y la superficie que le opone el hueso carporradial es convexa, con el desarrollo de un tubérculo palmar, el cual queda anclado durante la flexión, evitando que progrese más de 100º (véase esquema).

En ungulados, la superficie distal del radio, remata caudalmente en un espeso cóndilo: como se le opone una superficie convexo-cóncava en la fila proximal, aumenta la capacidad de flexión. A su vez, en la articulación mediocarpiana, ocurre lo mismo, con una superficie distal de la fila proximal convexo-cóncava, a la que se le opone una superficie opuesta en la fila distal. Todo esto permite una mayor flexión, y el enclavijamiento en dorsal de la superficie cóncavo-convexa, actuando como un tope a la hiperextensión.

 

Movimientos:

Principales: flexión y extensión

Accesorios: rotación, lateralidad  poco marcada.

Durante la flexión la tibia se desplaza caudalmente y arrastra el vértice de la rótula hacia distal, como el desplazamiento de un patín.

En este movimiento los meniscos son desplazados caudalmente sobre la superficie de la tibia, ocupando el menisco lateral el borde de la incisura poplítea, mientras que  el medial es contenido por el lig. Cruzado caudal..

En la semiflexión son posibles movimientos de rotación lateral, dados por la acción del músculo bíceps femoral y una rotación medial por la acción de los músculos semimembranoso, gracilis y poplíteo.

Los movimientos de lateralidad son sólo posibles en la semiflexión en forma pasiva. Estos movimientos son contenidos por los ligamentos colaterales.